聯新國際醫院

申請對象

應附證明文件

本人申請

1. 1.身分證正本。

2. 2.健保卡或駕照正本等雙證件。

受委託人申請

1. 1.病人身分證正本、健保卡或駕照正本等雙證件。

2. 2.病人之委託同意書(由本人親筆簽名 或蓋章) 。

3. 3.受委託人身分證正本、健保卡或駕照正本等雙證件。

法定代理人申請

（未成年人、受監護宣告者資料）

1. 法定代理人請攜：（1）病人身分證正本(未成年者得提供戶口名簿正本)、健保卡(或駕照正本)等雙證件（2）法定代理人身分證正本（3）與病人之關係證明（戶口名簿、戶籍謄本、法院裁定書等正本）。

2. 非法定代理人申請須備齊上述資料，及法定代理人委託同意書、受委託人身分證正本、健保卡(或駕照正本)等雙方雙證件。

具繼承權者申請

(往生者資料)

1. 繼承權者請攜帶:（1）具繼承權者身分證正本、健保卡(或駕照正本)等雙證件（2）與病人之關係證明文件（3）病人除戶證明正本(除戶謄本或死亡證明書)。

2. 如由受委託人申請，須備齊上述資料及委託同意書、受委託人身分證正本、健保卡(或駕照正本)等雙證件。

申 請 須 知

1. 1.本項如由受委託人申請，須備齊前述資料及委託同意書、受委託人身分證正本。

2. 2.臨櫃受理時間：週一至週五 (9:00－17:00，中午無休 )；其餘時間、國定假日及例假日不受理。

3. 3.取件時間：現場調閱病歷，需等候約1~3小時。（實際時間，視申請量及等候人數而定)

4. 4.申請全份住院病歷、全本病歷、心理衡鑑報告、訴訟用病歷，需等候申請日加三個工作天交付(不含例假日)，接到本院通知後至本院門診大樓二樓櫃檯取件。

類別

費用

一般檢查、電腦斷層(CT)、特殊檢查、

磁振造影(MRI)

光碟片：

1. 單項檢查項目/200元；第二片以上/100元

2. 三項(含)以上檢查/500元

3. 正子影像拷貝500元/片

申 請 須 知

1. 1.光碟片資料讀取因系統的不同，跨院及家用電腦不一定皆能成功讀取

2. 2.委託代理人申請時，參照上方臨櫃申請備妥相關證件正本供查驗、影印留存。

3. 3光碟片受理地點/時間：

1. 燒錄X光影像光碟，請至門診大樓三樓影像醫學科櫃檯申請，受理時間：

週一至週五（08:30－21:30）、週六（08:30－12:00）。

2. 拷貝核醫檢查影像光碟，請至門診大樓地下一樓核子醫學科櫃檯申請，受理時間：

週一至週五（08:30－16:30）。